您的瀏覽器不支援此語法，請更新您的瀏覽器

  更換驗證碼

填寫會員申請表單

您好! 請您確實填寫下列會員申請表單，以免喪失您的權益!

‧LILICOCO雜貨網將秉持尊重及保密的立場，您的資料絕不會被濫用，以維護會員的權利。

帳號密碼設定（＊字號為必填）
＊會員帳號：
(請填入4~12個字元的英文字母或數字)
＊密碼設定：
(請填入4~12個字元的英文字母或數字)
＊確認密碼：
個人資料設定（＊字號為必填）
＊姓名：
＊暱稱：
＊身分證號碼：
＊性別：  先生  小姐  
＊出生日期： 西元 年 月 日
＊聯絡電話：  
＊手機號碼：  
傳真號碼：  
＊聯絡地址：
＊E-mail信箱：
(請確認填寫！以便接收驗證信！)
婚姻狀況：  已婚  未婚  
您的學歷：
您的職業：
您的月收入：
訂閱電子報：  是  否
驗 證 碼：
  更換驗證碼

 

清除重填